Aktywny nadzór w raku prostaty — najważniejsze informacje dla pacjentów i lekarzy
Czym jest aktywny nadzór?
Aktywny nadzór (ang. active surveillance, AS) to strategia postępowania u mężczyzn z ograniczonym do narządu rakiem prostaty niskiego ryzyka, polegająca na świadomym odroczeniu leczenia radykalnego (operacji lub radioterapii) przy jednoczesnym regularnym monitorowaniu choroby. Celem jest utrzymanie jakości życia przez uniknięcie lub opóźnienie działań leczniczych, które mogą skutkować obniżeniem jakości życia poprzez spowodowanie nietrzymania moczu czy zaburzeń erekcji. Równocześnie zachowane zostaje „okno na wyleczenie”, gdyby choroba zaczęła się zachowywać agresywniej. Tę definicję i nadrzędny cel AS podkreślają m.in. wytyczne AUA/ASTRO dla raka gruczołu krokowego o lokalnym zaawansowaniu.
Dla kogo aktywny nadzór jest odpowiedni?
Najmocniej rekomendowaną grupą są chorzy z rakiem niskiego ryzyka: zwykle kliniczne stadium T1–T2a (rak ograniczony do jednego płata o niewielkiej objętości), PSA <10 ng/mL i grupa złośliwości ISUP 1 (Gleason 3+3). Wytyczne zalecają AS jako postępowanie preferowane w tej grupie. Wybrani pacjenci z tzw. korzystnym ryzykiem pośrednim (np. niewielki udział wzoru 4, niska gęstość PSA, mała objętość guza) także mogą być rozważani jako kandydaci do AS, po uświadomieniu wyższego ryzyka progresji niż w grupie niskiego ryzyka.
Nowe, praktyczne kryteria w erze MRI
Aktualizacja europejskich wytycznych EAU (2025) szeroko omawia dobór chorych i podkreśla znaczenie oceny mpMRI, jakości biopsji i wyniku badania histopatologicznego w prawidłowym doborze pacjentów do AS. W programie PRIAS w epoce MRI przy kwalifikacji dopuszcza się m.in.: cT ≤2, ISUP 1 lub ISUP 2 pod warunkiem braku inwazyjnego wzrostu sitowego (cribriform) i raka wewnątrzprzewodowego, PSA ≤20 ng/mL, gęstość PSA <0,25 ng/mL/cc oraz ograniczenia liczby dodatnich wycinków (dla ISUP 2 ≤50% rdzeni systematycznych; wielokrotne rdzenie z jednej zmiany na MRI liczone jako jeden). Te zasady mają na celu wyłonić chorych o prawdziwie powolnym przebiegu.
Kto nie powinien być na aktywnym nadzorze?
Zgodnie z EAU pacjentów z rozpoznaniem utkania cribriform lub raka wewnątrzprzewodowego w wyniku biopsji należy wykluczyć z AS oraz pacjentów z grupy pośredniego niekorzystnego, wysokiego i bardzo wysokiego wyzyka, bo wiąże się to z gorszym rokowaniem.
Jak wygląda harmonogram kontroli?
Europejski konsensus (DETECTIVE) i wytyczne EAU zalecają: PSA co najmniej co 6 miesięcy, badanie per rectum (DRE) przynajmniej raz w roku (można je pominąć, jeśli MRI pozostaje stabilne) oraz planowe biopsje kontrolne — zwykle co 2–3 lata przez dekadę obserwacji. Często stosowanym schematem jest 1–4–7 lat od rozpoznania. Jeśli PSA rośnie szybko (czas podwojenia <3 lat), należy wykonać MRI i rozważyć wcześniejszą biopsję.
Jak interpretować wyniki badań w trakcie nadzoru?
MRI jest bardzo pomocne w selekcji i monitorowaniu, ale — zgodnie z EAU i AUA — nie powinno zastępować okresowych biopsji. Stabilny obraz MRI (PRECISE 3) i niska gęstość PSA (<0,15) wiążą się z małym ryzykiem progresji, co u części chorych może pozwolić ograniczyć liczbę biopsji, jednak decyzje należy personalizować.
Kiedy zamienić nadzór na leczenie aktywne?
Najsilniejszym sygnałem do zmiany postępowania jest progresja histologiczna w biopsji, a nie wyłącznie wzrost PSA czy zmiana obrazu MRI.
Bezpieczeństwo aktywnego nadzoru — co mówią badania długoterminowe?
Kluczowe dane po 15 latach obserwacji dostarcza randomizowane badanie ProtecT. Śmiertelność swoista z powodu raka prostaty była niska i porównywalna między monitorowaniem a zabiegami radykalnymi (2,7% łącznie; 3,1% w grupie aktywnego monitorowania vs. 2,2% po prostatektomii i 2,9% po radioterapii). W grupie monitorowania częściej dochodziło do przerzutów i progresji klinicznej, ale niemal 1/4 mężczyzn uniknęła jakiegokolwiek leczenia przez cały okres obserwacji. W praktyce decyzja to bilans: minimalizacja ryzyka przerzutów poprzez szybsze leczenie vs. ochrona jakości życia dzięki nadzorowi u chorych o łagodnym przebiegu.
AS a „watchful waiting” (obserwacja bez intencji wyleczenia)
To nie są synonimy. Watchful waiting dotyczy zwykle pacjentów z ograniczoną długością życia lub znacznie obciążonych chorobami współistniejącymi; celem jest leczenie paliatywne w razie objawów. Aktywny nadzór zakłada kurację z intencją wyleczenia, jeśli pojawią się kryteria progresji. Wytyczne AUA wyraźnie rozdzielają te strategie.
Kontrowersje i pytania szczególne
Ryzyko pośrednie (favorable intermediate): EAU i AUA dopuszczają AS u starannie dobranych chorych, ale ryzyko progresji jest tu większe niż w grupie niskiego ryzyka. Kluczowe są: niewielki odsetek wzoru 4, mała objętość guza i niska gęstość PSA. Decyzja wymaga jawnej rozmowy o kompromisach.
Genetyka i biomarkery: dodatni BRCA2 nie wyklucza automatycznie AS, ale wymaga ostrożności i czujniejszego nadzoru; rola testów tkankowych (np. Decipher, Oncotype DX) jest obiecująca, choć nadal ograniczona w codziennej praktyce.
PSMA PET: może mieć wartość prognostyczną w badaniach, ale na dziś nie jest rutynowo zalecany do kwalifikacji ani monitorowania w AS poza badaniami klinicznymi.
Aspekt psychologiczny i komunikacja
Około 10% chorych odczuwa istotny niepokój związany z „życiem z rakiem” bez natychmiastowego leczenia — to uznany, racjonalny powód do interwencji. Jednocześnie badania populacyjne wskazują, że dobra informacja, jasne zasady kontroli i dostęp do zespołu medycznego zmniejszają ryzyko przedwczesnej konwersji na leczenie radykalne bez realnych wskazań. Warto oferować wsparcie psychologiczne i narzędzia do samoobserwacji.
Praktyczny „mini‑protokół” aktywnego nadzoru (do adaptacji):
• Kwalifikacja: ISUP 1; ewentualnie wybrany ISUP 2 bez cribriform/intraductal, niska PSAD, mała objętość guza; potwierdzenie MRI/biopsją. Wyklucz cribriform/intraductal.
• Start AS: jeśli brak MRI przed rozpoznaniem — biopsja potwierdzająca w 6–12 mies.
• Monitoring: PSA ≥ co 6 mies.; DRE ≥ raz/rok (do rozważenia rezygnacja, jeśli MRI stabilne); planowe biopsje co 2–3 lata przez 10 lat (częsty schemat 1–4–7).
• Alarmy: PSA‑DT <3 lata → MRI + rozważ biopsję; decyzję o leczeniu zmieniaj na podstawie progresji w biopsji, nie samego PSA/MRI.
Podsumowanie dla pacjenta
Aktywny nadzór to bezpieczna, poparta danymi strategia dla mężczyzn z rakiem prostaty niskiego ryzyka oraz wybranych z korzystnym ryzykiem pośrednim. Pozwala uniknąć lub odsunąć w czasie działania obniżające jakość życia, bez pogorszenia przeżycia swoistego — przy zastrzeżeniu zdyscyplinowanego, opartego o biopsje monitorowania i gotowości do zmiany leczenia przy progresji. Zespół prowadzący powinien omawiać cele, harmonogram i „punkty zwrotne” już na starcie, by decyzja była wspólna i dobrze rozumiana.
Uwaga: powyższy tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej porady lekarskiej. Plan postępowania zawsze powinien być ustalany z urologiem/radioterapeutą na podstawie pełnych danych klinicznych i preferencji pacjenta.
