Robotowy zabieg usunięcia raka prostaty

Robotowa prostatektomia radykalna z oszczędzaniem pęczków naczyniowo nerwowych – wpływ na wyniki onkologiczne oraz jakość życia (trzymanie moczu i wzwody)

Prostatektomia radykalna to operacja polegająca na usunięciu całej prostaty (gruczołu krokowego) wraz z pęcherzykami nasiennymi, a czasem także z węzłami chłonnymi miednicy. Celem jest leczenie raka prostaty „z intencją wyleczenia”. Jednocześnie wiemy, że dla Pacjenta równie ważne jak wynik „onkologiczny” (czyli skuteczność w usunięciu nowotworu) są wyniki „czynnościowe” – przede wszystkim trzymanie moczu (kontynencja) oraz sprawność seksualna (wzwody).

W tym tekście omawiam możliwie precyzyjnie, ale prostym językiem:

co daje operacja w asyście robota (robotowa prostatektomia radykalna, ang. RARP),
na czym polega oszczędzanie pęczków naczyniowo nerwowych (nerve sparing),
jak te elementy wpływają na kontynencję i erekcję,
gdzie są realne korzyści, a gdzie trzeba zachować ostrożność, żeby nie obniżyć szansy wyleczenia.

Uwaga: to materiał edukacyjny. O tym, czy i w jakim zakresie można oszczędzać nerwy, zawsze decyduje lekarz w oparciu o sytuację konkretnego Pacjenta (wyniki biopsji, rezonansu, PSA, wiek, stan wzwodów przed operacją, badanie lekarskie).

1) „Czy robot usuwa prostatę”? Nie – operuje chirurg, robot jest tylko narzędziem w jego rękach.

Robot w chirurgii urologicznej nie działa samodzielnie. To system, który przekazuje ruchy rąk chirurga na bardzo precyzyjne narzędzia wprowadzane do ciała przez kilka małych nacięć w powłokach brzusznych. W połączeniu doskonałą jakością obrazu trójwymiarowego (3D) i powiększeniem daje lepszą wizualizację szczegółów anatomicznych, większą precyzję preparowania tkanek oraz możliwość delikatniejszej pracy w wąskiej przestrzeni męskiej miednicy.

W badaniach porównujących operację robotową z klasyczną operacją „otwartą” często obserwuje się m.in. mniejszą utratę krwi, krótszy pobyt w szpitalu oraz mniej powikłań, przy zachowaniu podobnej skuteczności onkologicznej w wielu analizach.

2) Dwa cele jednej operacji: wynik onkologiczny i wynik czynnościowy

Wyniki onkologiczne – co to znaczy w praktyce?

Korzystny wynik onkologiczny w przypadku raka prostaty to usunięcie choroby w całości w granicach zdrowych tkanek definiowanej jako tzw. ujemne marginesy w preparacie pooperacyjnym ocenianym przez patomorfologa oraz osiągnięcie „nieoznaczalnego” PSA po 6 tygodniach od procedury.

Margines chirurgiczny (dodatni/ujemny)
- Ujemny margines oznacza, że w linii cięcia (na „brzegu” usuniętej prostaty) nie ma komórek nowotworowych.
- Dodatni margines oznacza, że komórki raka są na brzegu preparatu – czyli istnieje większe ryzyko, że mikroskopijna ilość raka mogła pozostać w loży po prostacie (większe ryzyko wznowy miejscowej).
PSA po operacji i tzw. wznowa biochemiczna
- Po usunięciu prostaty PSA zwykle spada do wartości bardzo niskich -„nieoznaczalnych”
- Utrzymywanie się za wysokiego PSA (powyżej 0,03 ng/ml) może oznaczać obecność komórek nowotworowych i jest niepokojącym objawem wymagającym szczególnej uwagi i najczęściej dodatkowych procedur
- Systematycznie narastanie PSA po początkowo osiągniętym niskim poziomie jest również niekorzystnym objawem i jest określane jako wznowa biochemiczna -
  PSA > 0,2 ng/ml (zwykle potwierdzone kolejnym oznaczeniem). Wznowa biochemiczna wyprzedza wznowę kliniczną czyli dalszy namnażanie się komórek raka w miejscu po operacji bądź w odległych lokalizacjach (przerzuty niewidoczne w okresie kwalifikacji do leczenia operacyjnego).

W dużej analizie po prostatektomii robotowej wykazano, że dodatni margines (zwłaszcza „rozległy”) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wznowy biochemicznej i częstszą potrzebą leczenia uzupełniającego (np. radioterapii).

Wyniki czynnościowe – to co pacjent czuje na co dzień?

Tu najważniejsze są:

kontynencja (czyli pełne trzymanie moczu lub minimalne popuszczanie),

Prostatektomia w asyście robota umożliwia precyzyjne preparowanie pozwalające na oszczędzanie szyi pęcherza moczowego i maksymalne wydłużenie kikuta cewki, co w połączeniu z delikatnością w okolicy zwieracza znacząco zwiększa szansę na pełną kontrolę trzymania moczu po operacji.

erekcja (zdolność do uzyskania wzwodu wystarczającego do współżycia – czasem z pomocą leków).

Użycie techniki robotycznej w połączeniu z metodami operacyjnymi pozwalającymi na zaoszczędzenie pęczków naczyniowo-nerkowych promują zachowanie satysfakcjonujących wzwodów po zabiegu.

3) Na czym polega oszczędzanie pęczków naczyniowo nerwowych i dlaczego jest tak ważne?

Po obu stronach prostaty biegną struktury nazywane pęczkami naczyniowo nerwowymi. To w uproszczeniu „pakiety” drobnych nerwów i naczyń, które mają kluczowe znaczenie dla mechanizmu erekcji.

Oszczędzanie nerwów (nerve sparing) polega na takim preparowaniu prostaty, aby – o ile to onkologicznie bezpieczne – zachować te struktury w całości lub częściowo.

Obustronne vs jednostronne oszczędzanie

Obustronne (po obu stronach) zwykle daje największe szanse na powrót satysfakcjonującej erekcji
Jednostronne może być kompromisem, gdy po jednej stronie ryzyko „wyjścia raka poza prostatę” jest większe.

4) Kluczowy problem: oszczędzić nerwy, ale nie pozostawić raka

To najważniejszy punkt całej rozmowy przedoperacyjnej.

Kiedy NIE da się bezpiecznie oszczędzać nerwów?

Gdy istnieje istotne podejrzenie, że rak nacieka torebkę prostaty (EPE – extraprostatic extension) lub jest bardzo blisko pęczków nerwowych po jednej lub obu stronach gruczołu krokowego.

Wytyczne EAU (Europejskie Towarzystwo Urologiczne) wskazują, że dobór pacjentów do oszczędzania nerwów jest trudny, a pojedyncze czynniki kliniczne i radiologiczne bywają słabe w przewidywaniu wyjścia raka poza prostatę (EPE), natomiast lepiej wypadają narzędzia łączące dane.

EAU formułuje też praktyczną zasadę: oferować oszczędzanie nerwów tym pacjentom, u których ryzyko choroby poza torebką jest niskie po danej stronie.

Czy oszczędzanie nerwów zwiększa ryzyko dodatnich marginesów?

To temat złożony, który zależy między innymi od:

lokalizacji raka w obrębie gruczołu krokowego (pęczki przebiegają mniej więcej na godz. 5 i 7 prostaty na powierzchni przylegającej do odbytnicy),
stopnia zaawansowania miejscowego (naciekanie pozasterczowe – EPE i jego lokalizacja),
techniki operacyjnej,
doświadczenia operatora,
tego, czy mówimy o „marginesie po stronie oszczędzanej”.

EAU zwraca uwagę, że w przeglądzie badań porównawczych odnotowano wyższe ryzyko marginesu „po stronie” oszczędzanej (w jednej analizie ok. 1,5x), ale jednocześnie w tych danych nie wykazano jednoznacznego wpływu na wznowę biochemiczną.

W praktyce oznacza to:

nerve sparing nie jest dla wszystkich – czasami trzeba z niego zrezygnować, żeby nie zostawić raka,
u dobrze zakwalifikowanych pacjentów można go wykonać bez pogorszenia szans na pełne wyleczenia z raka, czyli dobrych wyników onkologicznych.

5) Kontynencja po prostatektomii robotowej: czego się realnie spodziewać?

Dlaczego po operacji możesz „popuszczać” mocz?

Po usunięciu prostaty układ „zamknięcia” cewki moczowej musi się zaadaptować do nowych warunków. U większości mężczyzn mechanizm trzymania moczu jest sprawny od razu, podczas gdy u innych wraca stopniowo (duże gruczoły krokowe), ale:

w pierwszych tygodniach/miesiącach nietrzymanie moczu jest częste,
poprawa zwykle jest największa w pierwszym półroczu,
u części pacjentów proces trwa dłużej.

Jakie są statystyki dotyczące powrotu kontynencji?

Uwaga: badania różnie definiują kontynencję (np. 0 podpasek vs 0–1 podpaska), dlatego liczby mogą się różnić.

W przeglądzie badań dotyczących kontynencji po prostatektomii robotowej zebrano m.in. dane z randomizowanych badań, gdzie w niektórych grupach kontynencja wynosiła orientacyjnie:

około 70–85% po 3 miesiącach,
około 83–90% po 6 miesiącach,
około 90–95% po 12 miesiącach (zależnie od definicji i techniki).

W dużym randomizowanym badaniu porównującym operację robotową i otwartą, w grupie robotowej raportowano wyższe odsetki kontynencji w wybranych punktach kontrolnych (np. w 3 i 6 miesiącu) oraz lepsze wyniki w dłuższej obserwacji, przy podobnych wynikach onkologicznych w obserwacji do 3 lat.

Czy oszczędzanie nerwów pomaga też na trzymanie moczu?

Co ciekawe, EAU wskazuje, że nerve sparing bywa kojarzone nie tylko z lepszą erekcją, ale także z lepszymi wynikami w zakresie kontynencji. W dużym przeglądzie i meta analizie obustronne oszczędzanie wiązało się z nieco lepszym odzyskiwaniem kontynencji.

EAU wspomina jednak na istotny fakt: poprawa kontynencji może wynikać nie tylko z samego oszczędzania pęczków, ale również z delikatniejszej techniki preparowania tkanek wokół zwieracza i struktur podtrzymujących cewkę (hood technique).

6) Wzwody po operacji: dlaczego problem jest częsty i dlaczego poprawa trwa miesiącami?

Skąd zaburzenia erekcji po prostatektomii z oszczędzaniem pęczków?

Nawet gdy nerwy są oszczędzane, w trakcie operacji nerwy mogą być:

rozciągane,
drażnione,

i dlatego czasowo „wyłączone” (zjawisko porównywane do „stłuczenia” nerwu).

Dlatego u wielu pacjentów po operacji występuje okres przejściowego braku wzwodów albo wzwodów zbyt słabych do współżycia.

Eksperci opisują, że powrót funkcji erekcyjnej może wymagać miesięcy, a w części przypadków nawet dłuższego okresu (rzędu 6–24 miesięcy, czasem dłużej), co jest związane z regeneracją i odbudową funkcji nerwów i tkanek prącia.

Co najbardziej wpływa na szanse powrotu erekcji?

Najczęściej decydują:

wiek,
jakość wzwodów przed operacją,
choroby współistniejące (cukrzyca, miażdżyca, choroby serca, palenie tytoniu),
zakres oszczędzania nerwów (obustronnie vs jednostronnie),
doświadczenie zespołu operacyjnego,
wdrożenie wczesnej rehabilitacji seksualnej.

W klasycznym przeglądzie dotyczącym „potencji” po robotowej prostatektomii zakres uzyskiwanych wyników jest szeroki (bo różne badania różnie to mierzą), ale raportowano orientacyjnie, że odsetki potencji po 12 i 24 miesiącach mogły wynosić w różnych seriach odpowiednio ok. 54–90% i 63–94%.

To pokazuje dwie rzeczy:

jest realna szansa na powrót sprawności,
nie da się obiecać „jednego” wyniku dla wszystkich.

Czasami, mimo teoretycznie możliwego zaoszczędzenia pęczków okazuje się, że warunki anatomiczne oraz odczyny zapalne (najczęściej po biopsji), napotkane w czasie zabiegu uniemożliwiają skuteczne ich preparowanie, mimo najlepszych intencji i doświadczenia operatora.

Czy robot zwiększa szanse na lepsze wzwody?

W analizie badań porównawczych robot vs operacja otwarta wskazywano, że RARP częściej wiązała się z wyższym odsetkiem oszczędzania nerwów oraz korzystniejszymi wynikami w zakresie odzyskiwania funkcji erekcyjnej, przy braku istotnych różnic w dodatnich marginesach i kontynencji.

W przywołanym wyżej randomizowanym badaniu robot vs otwarta wykazano również lepsze wyniki funkcji seksualnej w grupie robotowej w pierwszym roku obserwacji, a wyniki onkologiczne w 36-miesięcznej obserwacji były porównywalne między grupami.

7) Co Pacjent może zrobić, by zwiększyć szanse na dobry wynik czynnościowy?

Kontynencja

Najczęściej pomaga:

nauka prawidłowych ćwiczeń mięśni dna miednicy i regularne ich stosowanie (najlepiej z fizjoterapeutą urologicznym),
redukcja masy ciała (jeśli jest nadwaga),
unikanie zaparć (parcie pogarsza kontrolę),
rozsądny powrót do aktywności fizycznej.

W wielu badaniach analizuje się też techniki rekonstrukcyjne (szew Rocco) i warianty operacji (np. oszczędzanie określonych struktur), które mogą poprawiać wczesny powrót kontynencji – ale to jest część „warsztatu operacyjnego” i zależy od szkoły operacyjnej oraz anatomii pacjenta.

Erekcja (rehabilitacja seksualna)

W praktyce klinicznej stosuje się m.in.:

leki z grupy inhibitorów PDE5 (np. „tabletki na erekcję”),
urządzenia próżniowe,
iniekcje do ciał jamistych (w wybranych przypadkach),
plan rehabilitacji „krok po kroku”.

Ważne: rehabilitacja zwykle nie działa z dnia na dzień – często jest to proces trwający miesiące, a czasem nawet dłużej.

8) Najczęstsze pytania Pacjentów (krótko i konkretnie)

Czy robot gwarantuje, że nie będę miał nietrzymania moczu ani problemów ze wzwodem?

Nie. Robot jest narzędziem poprawiającym precyzję, ale wynik zależy od wielu czynników: anatomii, stopnia zaawansowania raka, możliwości oszczędzenia nerwów, doświadczenia zespołu i rehabilitacji.

Jeśli oszczędzimy nerwy, to erekcja wróci na pewno?

Nie ma gwarancji. Oszczędzanie nerwów zwiększa szansę, ale liczą się też wiek i sprawność przed operacją. Wyniki w badaniach są szerokie, bo pacjenci są różni i różnie mierzy się „potencję” – nie ma jednego, narzuconego kalkulatora oceniającego jej jakość.

Czy lepiej oszczędzić nerwy za wszelką cenę?

Nie. Priorytetem jest bezpieczeństwo onkologiczne. Gdy ryzyko wyjścia raka poza prostatę po danej stronie jest istotne, czasem trzeba odstąpić od oszczędzania nerwów, aby nie zwiększyć ryzyka pozostawienia nowotworu.

Podsumowanie – co jest najważniejsze do zapamiętania?

Robotowa prostatektomia radykalna jest dojrzałą metodą zabiegowego leczenia raka prostaty. W wielu analizach wiąże się z korzystniejszym przebiegiem okołooperacyjnym i lepszymi wynikami czynnościowymi, przy zachowaniu porównywalnych wyników onkologicznych.
Nerve sparing (oszczędzanie pęczków naczyniowo nerwowych) jest kluczowe dla zachowania erekcji i może też sprzyjać szybszemu powrotowi do kontynencji, ale musi być wykonywane wtedy, gdy jest onkologicznie bezpieczne.
Kontynencja zwykle poprawia się stopniowo – wielu mężczyzn odzyskuje ją w ciągu miesięcy, a odsetki po roku są wysokie.
Powrót erekcji to proces, często liczony w miesiącach. Największe znaczenie mają: stan wyjściowy, wiek, choroby współistniejące oraz zakres oszczędzania nerwów.
Doświadczenie operatora i ośrodka oraz stosowane techniki operacyjne realnie wpływają na wyniki czynnościowe i onkologiczne.